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Soluzioni terapeutiche infertilità
Concepimento guidato
È talora preferito dalla donna nell’intento di evitare una stimolazione con gonadotropine. La richiesta in tal senso è anche giustificate da un atteggiamento “prudente” nel caso di anamnesi familiare con presenza di neoplasie ormonodipendenti. Il ciclo viene monitorato in genere con due ecografie e un test ematico al fine di scegliere il momento migliore o per un rapporto o per una tecnica di inseminazione artificiale.
Inseminazione Intrauterina (IUI)
Viene generalmente eseguita per i casi di sterilità inspiegata nei quali una o ambedue le tube sono pervie ed i parametri seminali appaiono pressoché normali. Percentuale di gravidanze: 12-15% ad ogni tentativo.
FIVET ICSI (Fecondazione in vitro ed embrio transfer)
La FIVET è una delle tecniche più diffuse e conosciute. È stata introdotta negli anni ottanta e i bambini nati in tutto il mondo grazie a questa tecnica sono attualmente oltre trecentomila.
Essa si basa sull’incontro dello spermatozoo con l’ovulo al di fuori della loro sede fisiologica (tratto terminale delle tube) dove avviene fisiologicamente la fecondazione e pertanto è in grado di offrire una soluzione anche alle donne con alterazioni strutturali delle salpingi ed impervietà tubarica bilaterale.
Recentemente, specie in associazione con la ICSI tali tecniche hanno esteso il loro campo di applicazione e possono essere utilizzate anche in caso di liquido seminale problematico, in casi di fallimenti ripetuti di altre tecniche di inseminazione e quando la causa dell’infertilità sia sconosciuta (sterilità idiopatica).
La procedura pratica
La prima fase contempla la stimolazione delle ovaie in modo da ottenere una crescita multipla dei follicoli. Alla data prestabilita dal piano terapeutico, la donna al suo domicilio inizierà la terapia. All’8°giorno circa viene effettuata una ecografia vaginale per controllare numero e dimensioni dei follicoli ovarici ed un prelievo di sangue per valutare il dosaggio del 17beta esradiolo. A seconda del procedere della stimolazione si aumenteranno o si ridurranno i dosaggi al fine di ottenere una corretta maturazione degli ovociti che dovranno risultare (nei limiti del possibile) in un numero tale da poter alla fine trasferire in utero due o tre embrioni. Nel momento in cui si evidenzierà la maturazione ottimale dei follicoli, la stimolazione verrà interrotta e si somministrerà la terapia che porterà all’ovulazione.
Dopo circa 36 ore si procederà al recupero degli ovociti.
Ciò viene fatto tramite una tecnica ecoguidata in anestesia locale e blanda sedazione: un ago montato su una sonda ecografica viene fatto penetrare attraverso la parete vaginale dei fornici posteriori fino a raggiungere dopo pochi centimetri di tragitto, gli ovociti contenuti nei rispettivi follicoli, pronti per essere aspirati. Raramente questo momento del Pick up risulta fastidioso per la donna e la stessa viene dimessa dopo circa due ore.
Nel frattempo il marito ha provveduto a fornire il seme al laboratorio che dopo opportuna preparazione viene utilizzato per inseminare gli ovociti estratti con il pik up. Segue un lasso di tempo di 16/19 ore dove in laboratorio ovociti e spermatozoi vengono lasciati insieme in provetta. Dopo questo periodo viene accertato l’esito della fertilizzazione che si evidenzia con la presenza di due piccole formazioni rotondeggianti chiamati pronuclei.
In genere, il 65-75% degli ovociti si fertilizza; vi sono però dei casi particolari in cui la fertilizzazione in FIVET non avviene ed in questi casi è necessario ricorrere alla ICSI.A 48-72 ore dal prelievo degli ovociti avviene il transfert dei pre-embrioni in utero ad uno stadio di 2-4-8 cellule. Per lo più il transfert non da alcun fastidio alla donna comportando unicamente l’inserimento di un catetere contenente i pre-embrioni attraverso la cervice uterina.
Talora in casi di stenosi cervicale il transfert può risultare un pò più indaginoso. Percentuale di gravidanze: per ogni ciclo di fecondazione assistita in FIVET – ICSI è ragionevole attendersi una percentuale di successo di circa il 30-40 % sotto i 38 anni Al di sopra dei 39 anni tale percentuale si riduce.
Conclusioni
Le conclusioni
Questa esposizione necessariamente schematica potrebbe trarre in inganno il lettore se pensasse che il piano terapeutico è più o meno uguale per tutte le coppie. Non è cosi. La moderna scienza della riproduzione ha capito che per aumentare sensibilmente i successi bisogna, partendo da una diagnosi precisa, approntare uno schema terapeutico il meno aggressivo possibile, con la minore quantità di farmaci possibile e la più adatta alla coppia in questione.
Parliamo di terapia di coppia perché nella nostra esperienza abbiamo osservato che solo se potenziamo sinergicamente il gamete femminile e maschile possiamo migliorare i nostri risultati e le speranze per i pazienti ICSI (Iniezione intracitoplasmatica degli spermatozoi).
L’ICSI è una tecnica di recente introduzione (prima metà degli anni novanta ) che permette di trattare casi sino a pochi anni fa intrattabili. Essa si differenzia dalla FIVET solo nelle procedure di laboratorio mentre per la donna e il partner i tempi e le procedure sono identiche a quelle descritte per la FIVET.
Nella ICSI l’innovazione sta nel fatto che il singolo spermatozoo viene introdotto direttamente nel citoplasma dell’ovocita tramite un microago sotto visione microscopica. Ciò permette di trattare maschi con seminali con pochissimi spermatozoi mobili o anche casi con assenza di spermatozoi nel seminale che vengono estratti tramite un ago dai testicoli e dall’epididimo per poi essere iniettati negli ovociti.
PESA-TESA
PESA (aspirazione percutanea degli spermatozoi dai testicoli ed epididimo)
TESA (prelievo bioptico degli spermatozoi o spermatidi dal testicolo).
Nel seme di certi maschi non sono presenti spermatozoi. Ciò non esclude che si possano ritrovare nel testicolo e nell’epididimo. Pertanto, perlopiù con un ago sottile inserito attraverso la cute si tenta di aspirare spermatozoi da questi organi per iniettarli poi negli ovociti tramite ICSI.
Assisted Hatching
È di osservazione relativamente recente che con tale metodica è possibile ottenere un significativo aumento nei tassi di impianto del pre-embrione. In certi casi di fallimenti ripetuti, il mancato impianto dei pre-embrioni può derivare dalla loro incapacità di fuoruscire da quel involucro in cui sono racchiusi nelle prime fasi di sviluppo chiamato “zona pellucida”.
È possibile tecnicamente tramite il micromanipolatore, sotto visione microscopica, interrompere in vari modi la continuità della zona pellucida facilitando l’impianto nell’endometrio.
Coltura delle blastocisti
È una strategia efficace dopo ripetuti tentativi di fivet-icsi.
La coltura in vitro degli embrioni fino allo stadio di blastocisti è una delle opzioni terapeutiche che in molti casi può migliorare i risultati clinici nella cura della sterilità. In casi selezionati di pazienti con mancato impianto dopo ripetuti tentativi di fecondazione in vitro, è possibile offrire alla coppia affetta da sterilità la strategia della coltura estensiva a blastocisti, in alternativa al transfer tradizionale in seconda o terza giornata.
Lo sviluppo recente di nuovi terreni di coltura sequenziali che incontrano con più efficacia le necessità metaboliche degli embrioni umani, ha permesso di estendere con sempre più efficacia il periodo di coltura in vitro degli embrioni.
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