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Preservare la fertilità
Congelamento e conservazione degli ovuli
La prima gravidanza da ovuli crioconservati e scongelati fu ottenuta nel topo già nel 1960, ma soltanto negli ultimi quindici anni sono stati messi a punto protocolli di congelamento e scongelamento innovativi che hanno consentito di ottenere risultati incoraggianti nel modello animale e di aprire la sperimentazione al modello umano.
Oggi la crioconservazione degli ovuli rappresenta una delle strategie più ambiziose nel tentativo di preservare la fertilità in donne con patologie (prevalentemente oncologiche) in grado di compromettere la riserva follicolare ovarica e le possibilità riproduttive.
La crioconservazione di frammenti ovarici e’ applicabile anche nel caso di pazienti in età pediatrica, non presuppone alcuna stimolazione ormonale dell’ovaio e da una biopsia ovarica è possibile ottenere centinaia di follicoli primordiali contenenti ovociti immaturi, che risultano molto resistenti ai processi di congelamento e scongelamento.
Le situazioni nelle quali può trovare applicazione la crioconservazione di frammenti ovarici allo scopo di preservare la fertilità sono le seguenti:
- Pazienti affette da neoplasie: le nuove strategie antitumorali hanno portato negli ultimi anni ad un progressivo aumento della sopravvivenza media delle bambine e delle giovani donne affette da neoplasie.
I trattamenti chemio e radioterapici sono in grado di causare in una percentuale rilevante delle pazienti oligo/amenorrea transitoria o persistente e, nel lungo periodo, menopausa precoce; tali terapie, inoltre, sono in grado di danneggiare in maniera imprevedibile il patrimonio genetico degli ovociti.
- Rischio di ovariectomia bilaterale effettuata come trattamento di cisti ovariche benigne, per esempio nell’endometriosi recidivante o nel caso di teratomi benigni bilaterali.
- Storia familiare di esaurimento ovarico precoce in pazienti la cui madre è andata in menopausa prima dei 42 anni e che corrono un rischio aumentato di esaurimento precoce della funzione ovarica, che può sopravvenire anche in giovanissima età (prima dei 30 anni).
Sono state ottenute gravidanze spontanee dopo ritrapianto di frammenti ovarici crioconservati sia nel ratto (22), sia nella pecora (23, 24) e recentemente anche nella donna (45).
Il tessuto ovarico destinato alla crioconservazione viene di norma prelevato nel corso di un intervento laparoscopico, a meno che la paziente non debba essere sottoposta a laparotomia per altra indicazione. L’intervento in laparoscopia presenta notevoli vantaggi:
- la possibilità di essere effettuato con minimo preavviso evitando così di dover posticipare qualsiasi tipo di terapia oncologica;
- la bassissima percentuale di complicazioni intra- e post-operatorie;
- la breve durata dell’intervento (15-20 minuti);
- l’assenza di esiti aderenziali a distanza in sede di prelievo.
I frammenti possono essere prelevati incidendo superficialmente la corticale ovarica mediante forbici da laparoscopia o utilizzando uno specifico strumento metallico studiato per ottenere frammenti di 5 mm di diametro e 2-3 mm di spessore.
La maggior parte dei protocolli attualmente in uso prevede il congelamento lento associato allo scongelamento rapido. I frammenti ovarici, posti nel terreno di congelamento all’interno di criotubi, vengono raffreddati gradualmente mediante un congelatore programmabile e successivamente immersi in azoto liquido, ove possono essere conservati per un tempo indeterminato (26).
Sono allo studio, inoltre, tecniche di congelamento ultra-rapido in presenza di elevate concentrazioni di crioprotettori (vitrificazione), già applicate con successo nella crioconservazione del tessuto ovarico umano fetale.
Il problema più complesso con cui fare i conti e’ rappresentato dalla sopravvivenza allo scongelamento dei soli follicoli primordiali, i quali contengono ovociti immaturi, diploidi e completamente inadatti alla fertilizzazione. La maturazione di questi follicoli e degli ovociti in essi contenuti e’ il requisito fondamentale per ottenere la gravidanza.
Le strade percorribili per raggiungere questo scopo sono diverse, ma la più promettente allo stato attuale sembra essere quella dell’autotrapianto. Si tratta del posizionamento dei frammenti ovarici crioconservati nella sede originaria (fossetta ovarica) mediante autotrapianto per via laparoscopica.
Conclusioni
le conclusioni
La preservazione della fertilità delle bambine e delle giovani donne, soprattutto quelle che si devono sottoporre a trattamenti oncostatici, è un’esigenza fondamentale per le pazienti nell’ambito di un sistema sanitario evoluto che si faccia carico anche della qualità della vita futura delle pazienti.
Le tecniche attuali consentono di crioconservare per lunghissimo tempo frammenti di ovaio umano con buoni risultati in termini di sopravvivenza follicolare dopo lo scongelamento. I numerosi studi attualmente in corso in questo campo miglioreranno ulteriormente la “survival rate” degli ovociti e dei follicoli crioconservati. Le gravidanze recentemente ottenute dopo ritrapianto del tessuto crioconservato, ancorchè casi isolati, dimostrano la fattibilità di preservare la fertilità femminile con questa metodica e accendono la speranza per centinaia di migliaia di pazienti. Attualmente però non esistono dati conclusivi sull’efficienza e sulla sicurezza assoluta della procedura, che possono infatti variare da caso a caso in modo ancora non prevedibile.
La crioconservazione degli spermatozoi
È la possibilità di conservare i propri spermatozoi presso Centri specializzati, sfruttando la capacità che hanno queste cellule di sopravvivere al congelamento in azoto liquido, a – 196°C. Una volta scongelati, gli spermatozoi hanno la capacità di riprendere la loro funzione ed il loro movimento.
Mantenere il proprio potenziale riproduttivo può non essere il problema principale, ma avere un figlio potrà, in futuro costituire un tuo desiderio.
È dimostrato che l’autoconservazione dello sperma in soggetti a rischio, può migliorare le prospettive di fertilità del 55 % dei pazienti. Anche per questo è diventata una pratica ampiamente diffusa e accettata perché rappresenta un metodo efficacissimo per mantenere vivo e soddisfare il desiderio di paternità di molti uomini.
Si può ricorrere a tale metodica per le ragioni più diverse: c’è chi svolge lavori ad alto rischio ai professionisti dello sport, ci sono pazienti sottoposti a vasectomia che un giorno potrebbero cambiare idea a quelli che desiderano conservare il sogno di una famiglia prima di sottoporsi a chemioterapia, radioterapia o interventi chirurgici che con ogni probabilità li renderanno sterili.
Qualunque sia la motivazione che spinge un uomo a richiedere la crioconservazione del proprio seme, una cosa è chiara: sempre più uomini scelgono di proteggere il loro futuro da una possibile perdita della fertilità, e la crioconservazione del seme offre una protezione sicura, affidabile, provata.
Lo sperma raccolto per la crioconservazione viene sottoposto a spermiogramma per verificarne la quantità e la qualità, quindi viene trasferito in diverse paiette il cui numero dipende dal volume totale del campione e dal numero degli spermatozoi mobili presenti in ciascun millilitro del materiale raccolto.
Con il metodo classico, il processo di congelamento dura circa 3 ore. Un approccio alternativo di congelamento, noto come vitrificazione recentemente ha dato risultati migliori permettendo a quasi l’80 per cento di spermatozoi conservati di rimanere vitali dopo lo scongelamento. Il giorno successivo alla crioconservazione viene recuperata una singola fiala da sottoporre a controllo del numero e della mobilità degli spermatozoi scongelati.
Per ottimizzare il numero di spermatozoi presente nell’eiaculato si attendono sempre 48 ore tra una raccolta e quella successiva, e in linea di massima si tende a conservare almeno tre eiaculati distinti.Può essere conservato qualsiasi campione di sperma che contenga spermatozoi mobili. L’evoluzione delle tecniche di fecondazione assistita – specialmente con la micromanipolazione – consente l’utilizzo anche di campioni seminali con pochissimi spermatozoi: conviene quindi sempre procedere all’autoconservazione.
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